Maculagat

 

 

Deze tekst informeert u over een maculagat. Dit is een gat in het netvlies waardoor een vlek in het gezichtsveld ontstaat of vervorming van het beeld optreedt. Het maculagat is operatief te herstellen.
 
 

Wat is een maculagat?

Het maculagat komt voor bij drie op de 1000 personen in de leeftijdsgroep ouder dan 50 jaar. Ongeveer 70% is vrouw. In 10% van de gevallen komt het in beide ogen voor. Het maculagat is, voor zover bekend, niet erfelijk. 
 
De macula is het centrale gebied van het netvlies. In bovenstaande figuur is een dwarsdoorsnede van het oog weergegeven. Het oog kijkt in de figuur als het ware naar boven. Het netvlies bekleedt de binnenkant van de oogbol (rood weergegeven). Het oog is opgevuld met een geleimassa, het glasvocht (blauw weergegeven). 
 
De uitsnede is gemaakt in het achterste deel van het oog. Het netvlies dat zich hier bevindt wordt de macula genoemd.
 
Een maculagat ontstaat als gevolg van veranderingen in het glasvocht. Deze veranderingen zorgen ervoor dat het glasvocht krimpt waardoor het aan de macula trekt. Deze tractie is zowel naar voren (in de figuur dus naar boven) alsook zijwaarts gericht.
 
De tractie veroorzaakt uiteindelijk een maculagat. Dit leidt tot vermindering van het zicht en vervorming van het beeld.
Een OCT scan van een maculagat. Met een OCT onderzoek kan een optische doorsnede verkregen worden van de macula.
 
Een foto van de binnenkant van het oog. Vooraanzicht. Links in beeld de oogzenuw van waaruit de bloedvaten van het netvlies ontspringen. In het midden van het beeld de macula met midden in de macula het gaatje (witte pijl).
 
Een maculagat geeft vermindering van het scherpzien. Er is verlies van zicht in het meest centrale gedeelte van het gezichtsveld, het fixatiepunt. En daarbovenop treedt vervorming op van het beeld direct daaromheen. In de figuur hierboven links het beeld van een normaal oog, rechts een nagebootst beeld van een oog met een maculagat.
 

Wanneer behandelen?

Behandeling van een maculagat kan alleen door middel van een operatie. Doel van de behandeling is:
• voorkomen verdere achteruitgang gezichtsvermogen
• verbetering van het gezichtsvermogen 
• vermindering van de beeldvervorming.
Het beste operatieresultaat wordt over het algemeen verkregen als het maculagat niet te lang bestaat.
De beslissing wel of niet opereren verschilt per individueel geval. De overwegingen zullen tijdens het spreekuur met de oogarts worden besproken. 
 
Hieronder noemen we een aantal overwegingen:
• Een maculagat leidt niet tot volledige blindheid. Wel zal het scherpzien uiteindelijk meestal zo slecht worden dat het moeilijk wordt om te lezen, gezichten te herkennen, fijne werkzaamheden te verrichten.
• Een operatie ter herstel van het maculagat zal meestal de gezichtsscherpte verbeteren. Deze verbetering is nooit volledig en ook sterk afhankelijk van de duur van de klachten. Bestaan klachten van slechter zien korter dan een jaar, dan is er een redelijke kans op verbetering van de gezichtsscherpte. Bestaan de klachten langer dan een jaar, dan wordt de kans op verbetering van de gezichtsscherpte kleiner.
• Een belangrijke klacht die veroorzaakt wordt door het maculagat is vervorming van het beeld. Deze vervorming kan erg storend zijn. Soms zelfs zo storend dat het zicht van het andere goede oog hierdoor nadelig beinvloed wordt. Behandeling van het maculagat leidt meestal tot een vermindering van de vervorming, onafhankelijk van de duur van de klachten.
• In 5 tot 10% van de mensen die een oog met een maculagat hebben, zal ook het andere oog klachten krijgen van een maculagat. Dit maakt dat het verstandig is om ook de functie van het mindere oog zo goed mogelijk te krijgen.
• De operatie leidt tot versnelling van de veroudering van de ooglens: Staar of cataract. Vaak zal er na de operatie voor het maculagat een staaroperatie moeten volgen.
• De operatie kent, zoals elke operatie complicaties: De kans op infectie van het oog is ongeveer 1:1000. De kans op een netvliesloslating is 1:100.
Er zijn veel overwegingen. Het besluit tot behandeling is dus niet altijd eenvoudig. Hoewel de beslissing uiteindelijk bij uzelf ligt, zullen we u hierin zoveel mogelijk helpen en adviseren.
 
Enkele voorbeelden ter illustratie:
Patiente A heeft sinds 3 maanden last van slechter zien en vertekening aan het rechter oog. Bij onderzoek blijkt er sprake te zijn van een maculagat. Het andere oog is helemaal gezond.
Omdat de klachten in dit geval nog niet zo lang bestaan adviseren we een operatie.
Patient B heeft al een jaar last van een storende vertekening van het beeld van zijn linkeroog. Hij kan er nog wel mee lezen maar het is erg vermoeiend. Hij heeft soms de neiging om tijdens het lezen het linker oog maar af te dekken met een plakkertje. Dit geeft hem rust. Bij onderzoek ontdekt de oogarts een maculagat aan het linker oog.
Omdat er veel last is van beeldvervorming zullen we patient een operatie adviseren.
Patiente C heeft al jaren last van slecht zien aan het linker oog. Het is de laatste jaren niet echt toegenomen. Als ze het rechter oog afdekt kan ze niet lezen en is er wat vervoming van het beeld maar als ze met twee ogen kijkt kan ze alles prima zien. De oogarts ontdekt een maculagat aan het linker oog.
Omdat het gat al erg lang bestaat is er niet veel hoop op verbetering omdat de macula waarschijnlijk inmiddels al blijvende beschadiging heeft opgelopen. Ze heeft er in het dagelijkse leven ook weinig last van. We zullen patiente geen operatie adviseren.
 

Vitrectomie voor een maculagat

Een maculagat ontstaat als gevolg van veranderingen in het glasvocht. Deze veranderingen zorgen ervoor dat het glasvocht krimpt waardoor het aan de macula trekt. Deze tractie is zowel naar voren alsook zijwaarts gericht.
 
 
De behandeling bestaat uit een vitrectomie. Hierbij wordt eerst het glasvocht verwijderd. Wat overblijft is een dun vliesje bovenop het netvlies, dat zijdelings aan de randen van het gat blijft trekken. Dit vliesje heet de "inner limiting membrane" of ILM. 
 
Het is soms nodig om ook dit vliesje te verwijderen. Dit gebeurt met behulp van een klein pincet. We noemen dit "peeling" of "pellen" van het ILM.
 
Na verwijdering van de tractie van het glasvocht en soms dus ook het ILM, kan de macula zich uitrekken en zich weer op de wand van het oog neervleien waardoor het gaatje gesloten raakt. Hiervoor is het nodig dat de macula na de operatie droog gehouden wordt: als er vocht in de buurt van de macula komt zal het gaatje net zo snel weer afdrijven en in stand blijven. Dit drooghouden gebeurt door aan het eind van de operatie het oog te vullen met een gasbel. Zie ook "houding na een maculagatoperatie" en "Gasbel na een operatie".
 
Als de operatie uiteindelijk succesvol is zal het gat zich sluiten. Er is echter altijd sprake van verlies van een stukje weefsel in het middel van de macula. Het herstel zal daarom nooit volledig zijn.
 

Voor de operatie:

 
Bloedverdunners
 
Bloedverdunners worden voor deze ingreep meestal niet gestaakt. Er zijn uitzonderingen: in geval zal de oogarts dit specifiek met u bespreken. Tijdens de screening zal dan contact opgenomen worden met de arts die de bloedverdunners aan u heeft voorgeschreven om een inschatting te maken over het risico van het tijdelijk staken van de bloedverdunners.
Indien bloedverdunners voor de operatie worden gestaakt, zult u deze de dag na de operatie meestal weer kunnen hervatten. 
 
Wachtlijst
 
Voor deze behandeling hanteren we een wachtlijst. Dit is verantwoord omdat deze aandoening zich meestal zeer langzaam ontwikkelt. Mocht u tijdens het wachten toch een snelle en ernstige achteruitgang bemerken, neem dan contact met ons op.
 
Van en naar huis toe
 
Netvliesoperaties worden in dagbehandeling uitgevoerd. We adviseren u om indien mogelijk met begeleiding van en naar het ziekenhuis te reizen. Dit kan eventueel met openbaar vervoer. U mag niet zelf een voertuig besturen.
 
Plaatselijke verdoving
 
Deze operatie wordt meestal onder plaatselijke verdoving uitgevoerd. Het oog moet dan met een prik verdoofd worden. Deze wordt naast het oog gegevend, dus niet in het oog. Voor mensen die hier te angstig voor zijn kunnen we de operatie onder algehele narcose afspreken. Bespreek dit voor de operatie en voor de screening met uw oogarts. Een eenmaal genomen beslissing hierover kan na de screening niet meer eenvoudig veranderd worden.
 
Nuchter?
 
In sommige gevallen moet u nuchter zijn voor de operatie. Dit geldt altijd als u onder narcose wordt geholpen, maar soms ook bij een plaatselijke verdoving. Dit betreft dan een plaatselijke verdoving onder monitor bewaking, bijvoorbeeld als u hartproblemen heeft. Als hier sprake van is dan is dit tijdens uw bezoek aan de anesthesioloog met u besproken en heeft u hierover instructies meegekregen. Als u onder plaatselijke verdoving wordt geholpen zonder monitorbewaking dan hoeft u niet nuchter te zijn.
Nuchter zijn betekent:
• tot 2 uur voor de operatie: alleen heldere vloeistoffen, zoals: water, vruchtensappen zonder vruchtbijmenging en frisdranken (ook met koolzuur). Let op: géén melk of melkproducten! 
• tot 4 uur voor de operatie: moedermelk (borstvoeding).
• tot 6 uur voor de operatie: alle andere melk (ook zuigelingenvoeding), thee of koffie met melk/suiker en een lichte maaltijd (bv. cracker). 
• tot 8 uur voor de operatie: eigenlijk alles, ook zware maaltijden met vette en gefrituurde bestanddelen. 
• Wij adviseren u 24 uur voor de opname geen alcoholhoudende dranken te gebruiken en niet meer te roken. 
NB. Het kan zijn dat de anesthesioloog vooraf aan de opname/ingreep andere afspraken met u maakt, bv in het geval van diabetes, zwangerschap of om andere redenen. Houdt u zich dan aan deze afspraken.
Twijfelt u of u nuchter moet zijn, neem dan contact (oogopmet ons op. Niet nuchter zijn terwijl dit wel had gemoeten kan ertoe leiden dat uw operatie niet doorgaat.
 
Directe voorbereiding op de afdeling
 
Voor de operatie dient u zich om te kleden. U krijgt van ons een speciaal operatiehemd aan. Uw ondergoed houdt u hieronder aan.
Direct voor de operatie zullen we het oog voorbereiden met oogdruppels. Deze hebben tot doel om het oog zo veel mogelijk te ontdoen van bacterien en om de pupil van het oog te verwijden.
 
Sieraden en kostbaarheden
 
Het ziekenhuis is niet aansprakelijk voor het zoekraken van persoonlijke bezittingen. Laat u zaken die u niet echt nodig heeft in het ziekenhuis het beste thuis.
 

Na de operatie

 
Houding en rust
 
Na deze operatie is overdag meestal geen speciale houding vereist. De treurhouding die vroeger geadviseerd werd hanteren we niet meer. Het enige advies is om niet plat op de rug te liggen. Dit betekent dat u 's nachts dus op u zij moet gaan liggen of met het hoofdeind rechtop. Kijk hieronder bij het onderdeel 'Houding na maculagatoperatie' voor verdere details. 
 
Vaak is er toch een houding nodig zijn: in dit geval zal uw oogarts dit specifiek met u bespreken. 
 
Activiteiten
 
Tijdens de houdingsperiode dient u hoofdbewegingen zoveel mogelijk te beperken. Indien de houding het toelaat mag u dus wel lopen, bukken en eventueel tillen maar zorg ervoor dat dit rustig gebeurt met zo min mogelijk schokken en beperkt activiteiten tot het minimum.
Woont u alleen dan is het verstandig om hulp in te schakelen om u te ondersteunen in de eerste behoeften als bereiding van het eten en de dringendste huishoudelijke zaken.
 
Pijn
 
Het is normaal dat u direct na de operatie enige pijn zult ervaren aan het oog. Meestal is dit draaglijk en vermindert het al gedurende de dag. Houdt de pijn echter aan dan kunt u pijnstillers als paracetamol innemen. Deze krijgt u na de operatie mee met instructies omtrent inname.
Vaak zal er ook een scherpe, stekende pijn zijn. Dit wordt meestal veroorzaakt door hechtingen. Deze hechtingen zullen vanzelf oplossen en gedurende de eerste dagen tot weken zachter worden. Ze verdwijnen pas na enkele weken. Dit is lastig maar niet schadelijk.
Indien er toenemende pijn ontstaat na de eerste controle, neem dan contact met ons op. Er kan dan sprake zijn van een late oogdrukstijging. Maar het kan ook zijn dat er een onstekingsreactie optreedt, of ernstiger, een infectie.
 
Misselijkheid / hoge oogdruk
 
Ook misselijkheid is normaal, direct na deze ingreep. Dit heeft meestal te maken met een verhoogde oogdruk. Vaak is dit tijdelijk en zakt de oogdruk en dus de misselijkheid gedurende de dag. Na operaties waarbij de kans op oogdrukverhoging groot is krijgt u tabletten mee naar huis om de oogdruk te verlagen (diamox). 
 
Medicatie
 
Direct na de operatie is het oog verbonden. Dit verband gaat er de volgende dag pas af. U hoeft in deze periode dus geen oogdruppels te gebruiken, ook niet de oogdruppels die u daarvoor al voorgeschreven had voor een andere aandoening als bijvoorbeeld glaucoom. U krijgt wel pillen mee naar huis. Het gaat dan om pijnstillers (paracetamol) en soms ook oogdrukverlagers (diamox). U krijgt hiervoor een inname schema mee. Meestal zult u de pillen om de 4 tot 6 uur innnemen tot aan de nacht.
De dag na de operatie wordt het verband verwijderd. Dan pas gaat u starten met oogdruppels. Instructies hierover krijgt u bij het controlebezoek. Het betreft oogdruppels met antibiotica om infecties te voorkomen en steroiden om de ontstekingsreactie te verminderen (tobradex). Meestal zult u deze 4 maal daags moeten indruppelen gedurende de eerste week, gevolgd door een afbouwschema.
Een enkele keer, als de oogdruk te hoog blijkt, kan ook een druppel voorgeschreven worden ter verlaging van de oogdruk.
 
Lezen en televisie kijken
 
Gedurende de houdingsperiode mag u lezen. Televisie mag ook. U zult dit dan uiteraard moeten doen met het andere oog. 
 
Gezichtsvermogen
 
Het zicht is direct na de operatie slecht. Ook al was het zicht voor de operatie nog redelijk goed. Dit komt door het gas of de olie dat in het oog achtergelaten wordt.
 
 
De gasbel zal een aantal weken in het oog blijven. In deze periode ziet u heel weinig, omdat de gasbel het licht verstrooit. Langzaam zal vanaf de bovenkant het beeld terugkomen. Het lijkt alsof je in een aquarium kijkt met bovenin dus de waterspiegel (zie linker figuur).
In de weken na de operatie ziet u de gasbel langzaam naar beneden wegzakken. Het gas wordt namelijk langzaam door het lichaam weggenomen en vervangen door helder oogvocht. Pas als de lijn onder het midden komt kun je weer recht vooruit kijken (zie rechter figuur).
 
BELANGRIJK: Zolang de gasbel nog aanwezig is, is het niet toegestaan met een vliegtuig te reizen, omdat dan de gasbel kan vergroten en de oogdruk verhoogt. Indien u toch moet vliegen, overleg dan voor de operatie eerst met uw oogarts. 
 
Een wijde pupil
 
Voor de operatie heeft u oogdruppels gekregen die de pupil verwijden. Een van de druppels werkt erg lang na, soms tot 2 weken na de operatie. En wijde pupil in deze periode is dus normaal. Het kan zijn dat u hierdoor veel last heeft van fel (zon)licht. U kunt een zonnebril gebruiken als u dit prettig vindt.
 
Een bloederig oog
 
Tijdens de operatie hebben we wondjes moeten maken in het oogwit. Het oogwit zal hierdoor rood zien. Als u goed kijkt (dichtbij in de spiegel) zult u zien dat het wordt veroorzaakt door gewollen bloedvaten maar ook door bloed dat zich onder het bindvlies van het oogwit bevindt. Dit is volkomen normaal en volkomen onschadelijk.
Het kan soms voorkomen dat in de dagen tot weken na de operatie een nieuwe bloeding ontstaat waardoor het bindvlies van het oogwit fel en diep rood kleurt en opzwelt. Hierbij kan zelfs druppelgewijs bloedverlies optreden. Ook dit kan geen kwaad. U mag het oog voorzichtig aan de ooglidranden schoonmaken.
 
Schoonmaken
 
Na elke oogoperatie zullen er dagelijks korsten vormen. Soms zijn deze korsten bloederig. Ze kunnen geen kwaad. Het is wel goed om de oogleden schoon te houden.
U kunt dit doen met bijvoorbeeld een schone washand gedrenkt in lauw water. Eventueel kunt u hier een beetje babyschampoo in oplossen. Het beste is het om het oog voorzichtig te deppen terwijl u het gesloten houdt. Voorkom aanraking van het oogwit of de oogbol zelf.
 
Douchen
 
U kunt na de operatie gewoon douchen of een bad nemen. Ook uw haar kunt u gerust wassen. Voorkom daarbij dat water vrijelijk in het oog stroomt. Houd het oog dus gesloten, eventueel afgedekt met een schoon doekje of washandje.
 
Zwemmen
 
Zwemwater bevat altijd microorganismen. We raden u af om te zwemmen gedurende de eerste 4 weken na de operatie.
 
Sporten
 
We adviseren u om de eerste 3 weken niet te sporten. Indien de gasbel na deze periode nog aanwezig is dient u ook te wachten met sporten. De duur van de aanwezigheid van de gasbel is afhankelijk van het soort gas dat is gebruikt en verieert van een week tot een aantal weken.
Indien u olie in het oog heeft geldt de periode van 3 weken.
 
Vliegen
 
Zolang het de gasbel nog aanwezig is mag u niet vliegen. Tijdens een vlucht zakt namelijk de cabinedruk waardoor de oogdruk tot gevaarlijk hoogten zal stijgen. Dit kan leiden tot blijvende schade.
 
Weer aan het werk?
 
Gedurende de periode van de houding moet u niet werken. Het is dan het beste om zoveel mogelijk rust te nemen. Na het verstrijken van de houdingsperiode is het afhankelijk van het herstel van het oog wanneer u weer aan het werk gaat. Meestal zal hier een periode van 1 tot 2 weken voor gelden.
 
Autorijden
 
Bij daling van het gezichtsvermogen van een van de ogen mag u 3 maanden lang niet een personenauto besturen. Na deze 3 maanden mag autorijden weer, mits u aan de situatie gewend bent geraakt.
Direct na de operatie zal het zicht vanwege de gasbel slechter zijn. We adviseren u in deze periode geen auto te besturen.
Voor het besturen van grotere voertuigen bestaan specifiekere regels. Overleg dit in eerste instantie met uw oogarts. In complexe gevallen zullen we u met uw vragen doorverwijzen naar het CBR.
 
Houding na een maculagatoperatie
 
Om het maculagat dicht te krijgen moet u na de operatie het hoofd in een bepaalde positie houden. De essentie van deze positionering is dat u niet plat op de rug mag liggen; alle andere houdingen zijn geoorloofd. Meestal duurt de positionering ongeveer een week. Door verbetering van operatietechnieken is het niet altijd of meer nodig om de belastende treurhouding aan te nemen die vroeger werd voorgeschreven.
Aan het einde van de operatie is het oog gevuld met gas, hier lichtblauw weergegeven. De eerste dagen na de operatie zal dit gas de oogruimte vullen voor ongeveer 80%. Het gas drijft op het vocht en zal de bovenste 80% van de oogruimte vullen.
Om het maculagebied (rood) droog te houden is het meestal dus voldoende om het hoofd rechtop te houden. Een treurhouding is dus niet noodzakelijk.
Een houding plat op de rug is eigenlijk de enige houding die voorkomen moet worden. In deze houding maakt de gasbel geen contact met de macula waardoor vocht langs het maculagat weer onder de macula kan komen en het maculagat weer afdrijft voordat het vastgroeit.
Om deze reden wordt er wel een speciale slaaphouding afgesproken. Een mogelijkheid is dat u rechtop slaapt, bijvoorbeeld door het hoofdeind van het bed schuin omhoog te zetten (stand 45 graden). Een andere mogelijkheid is om uitsluitend op de zij te slapen.
 
 
BELANGRIJK: Zolang de gasbel nog aanwezig is, is het niet toegestaan met een vliegtuig te reizen, omdat dan de gasbel kan vergroten en de oogdruk verhoogt. Indien u toch moet vliegen, overleg dan voor de operatie eerst met uw oogarts.